连年来李宗瑞快播，按疾病会诊干系分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）支付步地改换在寰球规模内加速鼓励。为止2021年年底，101个国度试点城市沿途插足骨子付费阶段。
2021年，国度医保局印发《DRG/DIP支付步地改换三年行动筹办》（以下简称《三年行动筹办》），筹办“十四五”时间国度医保支付步地改换使命，推动改换向纵深发展。DRG/DIP动作入院医疗用度按病种打包付费的主要支付步地，可推动病院加强病种惩处与老本核算，进一步改善数据质料、范例医疗行动、提高运营后果，促进病院竣事详细化惩处和高质料发展。
病院协同任务分析
按照《三年行动筹办》的要求，医保部门需要指引和协同医疗机构作念好编码惩处、信息传输、病案质控和里面运营惩处机制颐养方面的使命。见图1。
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01
编码惩处
DRG/DIP付费主要凭据国度医保版疾病会诊编码和手术操作编码进行分组。
一是要确保疾病会诊、手术操作、药品、医用耗材、医疗做事神志等多项国度医保信息业务编码表率在定点医疗机构的表率化应用；
二是范例填写医疗保障基金结算清单，通过医疗机构编码和患者入院号关联匹配医保结算清单与病案首页。
02
信息传输
支付步地改换过程中，病院需协同保障DRG/DIP付费所需信息的实时、准确、全面传输。
一是确保信息实时传输，严格按照国度医疗保障信息平台接口范例，实时上传医保结算清单数据信息，和洽数据采集泉源；
二是要求分组收场和相关惩处方针实时反馈并能实时监管，举例清单质控问题的在线教导和医疗机构的在线修改提交，以提高病例入组的准确率。
03
病案质控
病案惩处是DRG/DIP分组的中枢，医疗机构需加强病案培训和质料督查。
一是构建病案培训体系，以病案首页范例为依据实行多层面同质化培训，通过搭建换取平台，加强病案与临床、职能部门与临床、临床与临床间各层面的交流与互动；
二所以问题为导向，构建院内病案数据督导检查新模式，成立由病案编码员和临床医务东谈主员组成的病案首页质料检查无永别内行组，共同承担院内病案首页的监管和质控使命。
04
颐养病院里面运营惩处机制
一是优化院内资源竖立，强化里面老本核算与惩处。
二是病院动作医疗做事供给方，需主动优化临床旅途，进步医疗做事质料，裁汰无效能度支拨。促进临床旅途与DRG/DIP分组相交融，将诊疗过程相同、用度互异小的疾病组纳入和洽临床旅途惩处。
三是在病院绩效惩处过程中需兼顾经济效益与医疗质料的均衡李宗瑞快播，凭据不同科室所提供做事类型、老本管控水平、医疗机构发展定位等身分，制定复合型的绩效分派模式。
病院DRG/DIP信息化建立近况和问题
01
近况
DRG/DIP信息化建立关于竣事病院协同鼓励支付步地改换的办法至关迫切，是助力病院相宜改换的要害。从部分病院的实际情况看，支付步地改换的同期，各级病院不同程度加速了信息化程度，凭据病院里面惩处需要，络续开展了DRG/DIP医保支付下各项详细化惩处的信息相沿使命。
各级病院不同程度加速信息化程度
跟着灵敏病院建立和病院信息表率化建立的不停鼓励，我国医疗机构信息化程度取得了权臣进步，但不同等第医疗机构间资源散布不均，信息化程度互异较大。
在医疗机构信息化的程度中，三级医疗机构信息系统发展速率远快于下层卫生医疗机构，且多为病院自行组织建立系统。某招标网的数据清楚，医疗信息化规模2021年上半年中标10973件，同比增长31%；中标金额141亿元，同比增长23%。其中，三级医疗机构中标金额占比达50%以上，下层卫生医疗机构占比不及6%。国度卫生健康委统计信息中心发布的《全民健康信息化访谒讲述2021》清楚，现在下层医疗卫欲望构信息系统多为省级、地市级、区县级和洽建立或州里自建，其中，区县级和洽信息系统建立占比最大，约为47.6%。
进行业务编码贯标及系统接口改换
为达到DRG/DIP改换要求，大部分医保定点医疗机构现在进行了国度医保版2.0疾病会诊及手术操作编码院端映射使命，动态调养病院所用药品、医用耗材及诊疗神志等医保信息业务编码贯标使命。同期，按要求范例病案首页信息和医保收费信息，改换病院端HIS系统干系模块，作念好医保与病院端信息系统对接，竣事医保干系功能。由于触及病院里面惩处、HIS系统开发联想期间、系统安全株连等诸多方面的问题，HIS系统的改换使命东要由定点医疗机构与干系HIS开发商完成，包括新增医保结算清单上传接口、增多医保结算清单参数字典等，部分病院还在大夫端病案首页填写模块中添加了会诊编码排序功能、手术操作编码排序功能等。
以数据为中心建立质控系统
以湖北省实行DRG的某三级公立病院为例，院内建立医保结算清单质控系统，逐日对医保结算清单进行质控，包括清单上传数目与质料、歧义组（QY组）和不可宽泛入组（0000组）病例提前质控等内容，在系统上线后该院QY组病例大幅度减少。福建省某三级甲等妇幼保健院则依托信息化平台，对临床病历实行实时质料监控，建立集病历质控系统、临床质料胁制系统就是一体的病院有筹办惩处平台，该院通过信息化平台建立全面质料惩处体系，连接鼓励医疗质料、做事过程等改换。
探索开发愚弄DRG/DIP分组器
一方面，部分病院通过自建或采选第三方厂商提供的分组器，在上传医保结算清单数据前对入院病例进行模拟分组，联结分组收场对病案首页的疾病会诊、手术操作编码信息进行修改调整，以保障入院病案首页质料及入组率；另一方面，部分病院建立临床会诊库、ICD编码库及分值库等三库合一的信息系统，建立临床科室、病案室和医保办三方联动反馈机制，在入院大夫使命站竖立与会诊编码对应的分值提醒窗口，教导该病种分值以及访佛的会诊编码、冷落入组病种等，且每月按科室分析分值结算数据，为科室连接改换和病院有筹办提供数据支撑，保障合理诊疗，幸免结算收场负偏离。
自建DRG/DIP运营惩处平台
部分病院建立了院内CHS-DRG/DIP惩处平台，包含“院长驾驶舱”“DRG/DIP用度惩处”“DRG/DIP老本惩处”“DRG/DIP运营分析”等功能模块，既不错明晰展示病院DRG/DIP运营情况，也不错为科室提供数据支撑，增多病院DRG/DIP分析的维度和深度。北京市某三级甲等肿瘤专业病院建立了基于肿瘤大数据平台的DRG系统，提高了病院数据分析能力及医疗做事水平，并能培养临床东谈主员老本刚烈，为开展绩效分析、进步医疗机构详细化惩处水平提供数据基础。
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DRG/DIP信息化建立存在的问题
从宏不雅上看，病院DRG/DIP信息化水平在不同等第医疗机构间互异较大，下层医疗机构DRG/DIP信息化建立能力明显不及。国度卫生健康委统计信息中心发布的《全民健康信息化访谒讲述2021》清楚，下层医疗卫欲望构信息系统遮蔽率仅为74.7%。此外，应勤快能建立有待完善，实名制就医、预约做事、自助做事等基本医疗做事功能上线率较低，为28.3%～59.6%。
从微不雅上看，医疗机构关于病院DRG/DIP信息化建立默契不及。动作医疗数据的泉源，利用信息化期间和信息化开荒竣事病院医疗业务过程以及惩处过程的重构是医疗机构高质料发展的迫切设施，然则部分病院惩处者对病院DRG/DIP信息化建立的迫切性默契不及，还未颐养信息化建立的不雅念，医疗机构的惩处模式和方法莫得跟上时间发展。关于编码贯标、病案质控、数据审核、数据传输、数据分析、东谈主员培训等使命缺少主不雅能动性，导致医疗机构数据无法准确实时上报，同期也影响医疗机构的亲身利益。
病院DRG/DIP信息化建立重心
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与医保部门系统联贯
现在，国度和洽的医保信息平台正在建立完善过程中，针对DRG/DIP也联想了支付步地惩处模块，可竣事医保支付步地惩处各项功能，病院DRG/DIP分组收场、监测重心、惩处方针分析等可视化模块也迟缓取得加强。关于病院来说，与医保部门干系系统的联贯尤为迫切。虽然，也需要医保部门主动分享信息，加强协商换取和信息公开，积极反馈DRG/DIP惩处指向，协同鼓励支付改换。
应用医保信息业务编码表率
一方面，病院需要在院内竣事不同版块编码的映射，由信息部门或电子病历厂商完成对应使用使命，同期上传动手使用的编码以及映射后的编码，便于讲求有问题的数据；另一方面，填报医保结算清单时，并不是将病案首页的沿途内容导入即可，而是要求除名医保结算清单填写范例，从病案首页中提真金不怕火相应数据。关于病案首页中的灵验会诊和手术操作信息，医保系统要沿途合手取，应传尽传，同期需要查对病院病案上传编码与医保端收到的会诊，发现失误后实时修正。
接口对接与信息反馈
一方面，医疗机构需要实时、全面完成医疗机构信息系统改换使命，准确校验医保结算清单数据传输接口，完成与医保平台的接口对接，确保医疗机构HIS系统和国度医保信息平台数据互联互通；另一方面，需动态调养病院基础信息、入院信息等，通过整理抽象运营数据，建立惩方位需的数据库，竣事数据的实时传输和调用。此外，还需确保信息的实时反馈，病院可通过医保系统的反馈得知保障付费方果然的入组收场和结算信息，更有针对性地进行详细化惩处，分析重心科室和病组/病种分值偏差情况，鼓励临床科室的合理诊疗。
构建病案首页质控体系
对现存入院病案首页进行改换，在病院现存的病案存档系统或电子病历系统中增多入院病案首页干系质控设施。
AV天堂①完竣性校验：依据医保结算清单和DRG/DIP相关医疗统计数据填报必填项和条目必填项要求，确保数据必填神志完竣填报，如疾病会诊称号、疾病会诊编码、手术及操作称号、手术及操作编码、总用度、医疗机构称号，患者降寿辰期、入院日历、出院日历、年事、性别等中枢方针无漏项。
②准确性校验：凭据入院病案首页和医保结算清单数据接口期间表率，上传的数据能准确反应患者诊疗、医疗收费等信息，并通过逻辑校验设施。可基于数据形成病案填写支持常识库，增补反应医疗质料和医疗资源使用后果的干系信息，以便准确合手取及查对医保结算清单相应数据项，幸免在DRG/DIP付费中因高编、低编、错编或漏编形成经济亏损。
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温雅病院DRG/DIP惩处要害设施
在信息化配景下，病院DRG/DIP惩处需加强病种层面详细化惩处水平，温雅病种老本核算、临床旅途惩处、药品耗材胁制、用度结构惩处等要害设施。
病种老本核算
当先需要明确老本核算单元，通过核算某病种内患者的老本狡计出某DRG病组/DIP病种的单元老本。医疗机构可凭据老本核算收场从疗效、质料、老本、用度多个维度度量监测管控，裁汰无效老本支拨，加强里面详细化惩处。在骨子操作中，医疗机构应建立包含病院运营老本、药品老本、医用耗材老本等干所有据的数据库，并与科室临床行动信息联结，动态分析病种老本结构和科室老本结构，实时发现待优化的临床行动，提高各科室主动惩处老本的刚烈。
临床旅途惩处
临床旅途是病种用度的形成和组成基础，对病种分值具有范例和指引作用。医疗机构可借助信息化期间加强对临床旅途的监测与惩处，建立多病种的临床旅途质料数据库，开展如期评价。关于医联体，还可通过搭建医疗机构间信息平台，将医疗信息互通分享，凭据临床旅途各设施的颐养特色和各医疗机构的功能定位开展单干配合，鼓励分级诊疗。
动手监测分析
DRG/DIP付费要求医疗机构信息平台应支撑干所有据调取，便于对病例组合指数（CMI）、平均入院日、药品耗材消费指数、低风险圆寂率等干系方针开展如期分析。除通例的算帐后分析外，其分析的要害节点前移到日常动手监测中，包括患者在院时间、病例存档和用度呈报前后等，需要医保、财务、药品、耗材、病案、信息等职能科室共同参与，凭据动手分析收场对不对理的情况进行范例，在医疗质料、医疗安全和合理控费之间达到均衡。
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爱好医保基金监管稽核办法
病院信息化建立过程中，可凭据医保部门对定点医疗机构开展的日常稽核与专项稽核要求，抽象接头可能存在的风险点，开展院内数据监测与审核，重心温雅高套分值、领悟入院、低标入院、会诊与操作不符、诊疗神志超胁制频次等违法行动，制定相应的审核逻辑和风险教导，以范例医疗做事行动。其中，需严防院内分组器的合理当用，幸免因DRG/DIP入组结算影响临床骨子诊疗。此外，还需温雅入院医疗用度向目次外用度漂流、向门诊用度漂流的风险。
要而论之，跟着DRG/DIP支付步地改换的深化，病院需针对DRG/DIP付费的期间特色，不停完善病院信息化建立，全面提高病案质料及上传国度医保信息平台数据质料，以智能化大数据技能增强监测分析能力，为病院高效科学运营提供迫切的信息化相沿。
起源 | 《中国数字医疗》2023第18卷第2期、中国医疗保障李宗瑞快播
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